最近，《CHEST》这本期刊发表的一项规模庞大的研究，揭示出美国结节病临床治疗模式存在显著的转变。到底是怎样的转变呢？那便是传统的激素疗法，正被一部分医生以及患者避开了不去用，相比较而言的是，非甾体免疫抑制剂的使用比率明显地升高了。这样一种转变，对现有的指南构成了挑战，同时也反映出大家对于长期使用激素所产生副作用的担忧，以及个体化治疗理念的不断深入。
美国治疗模式的真实图景
围绕2016年至2022年医疗数据库展开的该研究，涵盖了大概1.2亿人的信息，其目的在于勾勒出结节病治疗的实际临床路径。研究得出，仅仅只有43%的患者在被确诊以后的第一年内开启了药物治疗，超过半数的患者在观察期当中没有接受治疗，这证实了部分轻症病例具备自限性的特征。
更引人注目的是，数据表明，约四分之一的新治疗患者，其初始方案跳过了糖皮质激素，直接采用了甲氨蝶呤、霉酚酸酯等非甾体免疫抑制剂。这与既往来自瑞典等国的研究数据形成对比，显示美国临床实践已明显偏离以激素为绝对一线药物的传统阶梯方案。
驱动转变的核心因素
持久运用糖皮质激素引发的风险，是促使转变的最为首要的因素，临床数据表明，长时间用药有可能致使骨质疏松、糖尿病、高血压以及感染风险提升，这些医源性损害对于那些需要长期进行控制的患者而言，构成了具有实质意义的威胁，从而迫使医生在治疗开始阶段就去寻觅替代方案。
有一种疾病叫结节病，它能够累及多个系统，像肺、心脏、还有皮肤、眼部这类。不同器官遭它累及后，对于药物所产生的反应是有差异的。在临床实践当中，渐渐认识到，那种“一刀切”式地去使用激素，并不是最佳的解决办法。针对特定器官受累的情况，比如说肺部受累就用羟氯喹，心脏或者眼部受累就用生物制剂，这样精准的选择，推动了治疗策略朝着多元化发展。
研究存在的局限与疑问
尽管此项研究给出了堪称宝贵的真实世界洞察，然而其方法学存有局限性。研究里大概80%的患者被标记成“器官受累未明确”，这跟临床实践当中约90%患者存在肺部受累的共识不相符合，或许会对不同治疗方案适用性的准确分析产生影响。
研究只是阐述了处方模式，没能揭示医生做出治疗选择的具体缘由，像是不是因为患者有激素使用禁忌症，或者是不是依据生物标志物检测。与此同时，这项观察性研究没能对比激素与非甾体免疫抑制剂在疗效以及安全性方面的好坏，结论更多的是说明相关性而非因果性。
对临床医生的实践启示
对于临床医生来讲，这项研究表明治疗应当更具灵活性，当患者存在糖尿病、严重骨质疏松等激素禁忌症时，初始治疗考虑非甾体免疫抑制剂属于合理的临床决策，然而这并不意味着要完全摒弃激素，其快速抗炎作用在急性、重症患者中依然具备不可替代的价值。
因结节病具备多系统特性，故而构建有效的多学科诊疗团队相当关键，呼吸科医生要跟心内科医生协作，还要跟眼科医生协作，也要跟皮肤科医生协作，以及跟风湿免疫科医生协作，从而全面评估患者病情，一起制定整合性治疗计划，防止因专科局限致使遗漏重要器官的病变。
对结节病患者的指导建议
患病人士需要明白，结节病具备显著的高度异质性，表现为“千人千情千状”，这是它较为突出的特性。对于治疗方案而言，并不存在绝对的好坏优劣之区分，就医的大夫会依据个体的器官遭受累及的状况，以及并发症的具体情形，还有药物耐受的能力等诸多全方面的综合因素，来做出相应的选择，患病之人没必要因为自身所采用的治疗方案与其他人存在差异，继而产生忧虑或者恐慌的情绪。
患病的人一定要依照大夫给出的医嘱去做，千万不要自己擅自停止用药或者去更改治疗方案。不管是激素这种，还是免疫抑制剂那种，都必须要在医生的监测情况之下进行使用，这样才能去管理可能存在的副作用。定期去做复查（就像是使用羟氯喹的人要检查眼底那样，使用激素的要监测骨密度以及血糖），这可是保证长期治疗安全的关键重要环节。
未来展望与研究方向
高质量循证证据的迫切需求，因当前治疗格局的演变突出显现。全球范围内，多项面对面临床试验正在开展，像直接比较，激素与甲氨蝶呤疗效的研究，该研究结果，有望为未来治疗指南的更新，提供坚实依据，进而推动治疗，迈向更精准的循证时代。
正从经验性治疗朝着个体化、进而综合化管理模式演变的是结节病的管理。对于患者来讲，最为合适的方案便是最好的方案。伴随科学研究的深入，必将接连源源不断冒出更安全、以及更加有效的治疗策略，最终达成改善患者长期预后的效果。
在结节病这类慢性病方面，您觉得于治疗方案的挑选上，是更得严格依照国际指南呢，还是更要尊重依据患者具体情形的个体化临床决策呀？欢迎在评论区分享您的看法。
